U wilt verwijzen

Gebruik de knop onderaan om dit formulier op te slaan in ons systeem. Het bestand wordt niet per mail verzonden.

Dit formulier is een weergave van het format voor verwijzing, volgens de NHG. Velden met een * zijn verplicht door de NZa/zorgverzekeraars.

Verwijsbrief

Voor verwijzing naar GGZ Veenendaal AGB 22221174

"*" geeft vereiste velden aan


Uw gegevens

Adres*
MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens patiënt

Adres*
De verwijzing betreft:*
GBGGZ: patiënten met lichte tot matige problematiek

Vraagstelling, reden verwijzing

In korte bewoordingen, in context van deze consultatie
In korte bewoordingen, in context van deze consultatie
Aard, ontstaan, duur, beloop van de klacht, recente behandeling en effect, in chronologische volgorde. Psychosociale omstandigheden. Geef aan of het een heteroanamnese betreft
Vermeld indien van toepassing
Vermeld de somatische problematiek
Vermeld ook eventuele suïcidaliteit in het verleden
Indien bekend vermelden. Beschrijf uw bevindingen. Vermeld ook verslavingsgedrag zoals gokken

Patiënt-gegevens

Vermeld de door u ingestelde (of gestaakte) behandeling of medicatie op het moment van versturen van het bericht en de door u uit te voeren controles
Indien relevant
Beschrijf hoe uw handelen is besproken met patiënt. Ook eventueel de eerdere adviezen die u heeft gegeven en/of voorbereiding van de POH-GGZ. Vermeld zo letterlijk mogelijk wat is besproken met de patiënt en of een informatiefolder (thuisarts.nl) over een aandoening of therapie is verstrekt
Zorgverleners invullen bij wie de patiënt in behandeling is of was
Voorstel voor samenwerking: geef aan hoe u betrokken wilt blijven
Dit formulier wordt in ons systeem opgeslagen. Het wordt niet per email verzonden.

.