Behandelvoorwaarden formulier

Het aanmeldformulier is succesvol verstuurd. Wilt u dit aanvullende formulier ook invullen.

MM slash DD slash JJJJ
Met het ondertekenen van deze overeenkomst gaat cliënt er mee akkoord dat:
• voor-, tussentijdse- en nametingen onderdeel kunnen uitmaken van de behandeling
• persoonsgegevens verwerkt worden ten behoeve van de behandeling (kijk op de website van GGZ Veenendaal
• de behandelovereenkomst geldt voor de duur van de intake, de behandeling en de administratieve afsluiting van het traject. Wanneer de geboden zorg of het resultaat onvoldoende aansluiten bij de verwachtingen van één van de partijen, kunnen beide partijen de overeenkomst (ook eenzijdig) opheffen
• GGZ Veenendaal een factuur kan sturen voor een deel van de kosten, wanneer u zich niet langer dan 24 uur van te voren afmeldt (no show regeling). De hoogte van de kosten hiervan is opgenomen in de brochure
• Behandeling binnen GGZ Veenendaal het privacyreglement en de tariefstelling tijdens de behandeling van toepassing zijn. Zie hiervoor de website van GGZ Veenendaal
• GGZ Veenendaal eerdere informatie mag inzien en verwerken, wanneer u eerder binnen GGZ Veenendaal, of bij de praktijkondersteuners (POH-GGZ) van de huisartsen van De Zwaai in behandeling bent geweest • wanneer het een traject (intake/behandeling/diagnostiek) voor een kind/jongere (onder de 16 jaar) betreft, beide ouders/wettelijke vertegenwoordiger(s) hiervoor uitdrukkelijk toestemming geven en medewerking verlenen.
• wanneer het kind/de jongere 12 jaar of ouder is, moet het kind/de jongere tevens toestemming hiervoor geven. Wanneer het kind/de jongere 16 jaar of ouder is, mag hij/zij zelfstandig toestemming geven. Dit conform de beroepscode van NVO en NIP
• wanneer er sprake is van traject voor een kind/jongere onder de 16 jaar, bij wie één ouder met het ouderlijk gezag belast is, geeft u deze informatie door aan het secretariaat. Met ondertekening van deze overeenkomst gaat u ermee akkoord dat het gezag nagegaan kan worden bij de gemeente waar u verblijft. Ook gaat u er mee akkoord dat GGZ Veenendaal verplicht is de eventuele mede-gezaghebbende in de behandeling te betrekken
• declaratiegegevens (DIS) anoniem aan de NZa verstrekt worden; deze zijn niet tot u persoonlijk herleidbaar

Cliënt geeft apart toestemming dat (u bent hier niet toe verplicht en dit heeft geen effect op uw behandeling):


GGZ Veenendaal informatie mag opvragen bij de verwijzer(Vereist)
GGZ Veenendaal verslag mag doen van de behandeling aan de huisarts of verwijzer(Vereist)
GGZ Veenendaal informatie mag verstrekken aan de zorgverzekeraar, indien die daartoe een verzoek indient volgens wet- en regelgeving m.b.t. materiële controles(Vereist)
De zorgverzekeraar kan artsen vragen onze dossiers te controleren.
De gegevens die zijn opgeslagen in het cliëntdossier kunnen worden ingezien tijdens in‐ of externe audits. Dit zijn onderzoeken waarbij geheimhouding is gewaarborgd en bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening(Vereist)
Op verzoek van ons controleert een extern bureau of we ons werk goed doen.
Ik heb bovenstaande gelezen en ga er mee akkoord.(Vereist)