Aanmeldformulier

Hoe meldt u zich aan?

w

Breng of stuur dit formulier

U heeft een verwijsbrief van uw huisarts of van het CJG (kinderen) nodig om u aan te melden. Als u die heeft kunt u via de knop het aanmeldformulier invullen.

Wij maken een afspraak

Wanneer u aan de beurt bent nodigen we u uit voor een intakegesprek. Dat gaat niet meteen, vanwege de wachtlijsten in de zorg.

 

R

Start behandeling

Meestal starten we meteen na de intake met de behandeling. In een enkel geval helpen we mensen op een geschiktere plek hulp te vinden, wanneer wij niet voldoende kunnen bieden.

Vul onderstaand formulier in als u zich wilt aanmelden

MM slash DD slash JJJJ
Uw adres(Vereist)
Heeft u al met de huisarts overlegd?(Vereist)
U heeft een verwijzing voor
Naam contactpersoon(Vereist)
bij noodgevallen
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
Wilt u onderstaande vragen beantwoorden? Op die manier kunnen wij een betere inschatting maken óf en op welke manier wij een passende behandeling kunnen bieden. Mocht u liever telefonisch overleggen voordat u deze vragen beantwoordt dan horen we dat graag van u.
Bent u afgelopen maand ernstig in de war (psychotisch) geweest?(Vereist)
Zelfmoordpoging(Vereist)
Heeft u de afgelopen maand geprobeerd zelfmoord te plegen?
Verslavingen(Vereist)
Staat in uw situatie verslaving aan alcohol, drugs, of bijvoorbeeld porno of gokken voorop?
Bent u het afgelopen JAAR agressief geweest naar mensen?(Vereist)
Zoals uit de hand gelopen ruzie, mishandeling van een partner of agressie tegen kinderen.
Akkoordverklaring(Vereist)
Ik ga er mee akkoord dat de psycholoog die de aanmeldingen doorneemt, de uitvoerend behandelaar en de regiebehandelaar in mijn oude dossier van GGZ Veenendaal mogen kijken, als dat er is.
U kunt die hier uploaden
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 32 MB, Max. aantal bestanden: 5.