Aanmeldformulier

Hoe meldt u zich aan?

w

Breng of stuur dit formulier

U heeft een verwijsbrief van uw huisarts of van het CJG (kinderen) nodig om u aan te melden. Als u die heeft kunt u via de knop het aanmeldformulier invullen.

Wij maken een afspraak

Wanneer u aan de beurt bent nodigen we u uit voor een intakegesprek. Dat gaat niet meteen, vanwege de wachtlijsten in de zorg.

 

R

Start behandeling

Meestal starten we meteen na de intake met de behandeling. In een enkel geval helpen we mensen op een geschiktere plek hulp te vinden, wanneer wij niet voldoende kunnen bieden.

Vul onderstaand formulier in als u zich wilt aanmelden

Uw achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

dhrmevr

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Eventuele tweede nummer

Uw email adres (verplicht)

Straat en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

BSN/SOFI nummer (verplicht)

Uw huisarts

Ik heb al met de huisarts overlegd
janee

Ik heb een verwijzing voor
generalistische basis GGZspecialistische GGZ (psychotherapie)weet ik niet

Naam van uw zorgverzekering (verplicht)

Uw polisnummer/verzekeringsnummer (verplicht)

Naam contactpersoon (in geval van nood) (verplicht)

Telefoon contactpersoon (verplicht)

Leefsituatie (verplicht)

Opleidingsniveau (verplicht)

Uw geboorteland (verplicht)

Geboorteland vader (verplicht)

Geboorteland moeder (verplicht)


Ik ga er mee akkoord dat de psycholoog die de aanmeldingen doorneemt, de uitvoerend behandelaar en de regiebehandelaar in mijn oude dossier van GGZ Veenendaal mogen kijken, als dat er is
janee

Controleer a.u.b. uw gegevens voordat u ze verstuurt. Wanneer u binnen een week niet van ons gehoord heeft, bel ons dan even. Wellicht is er wat fout gegaan.

De contactpersoon is iemand die we kunnen bellen wanneer we met u geen contact kunnen krijgen, of wanneer er een incident zou zijn.

We zijn door de overheid verplicht deze gegevens te verzamelen.

 

Wilt u het formulier liever printen en langsbrengen? Gebruik de knop hieronder.