Aanmeldformulier

Hoe kunt u een kind/jongere aanmelden?

w

Verstuur dit formulier

Vul onderstaand formulier in. U wordt daarna doorgeleid naar een tweede formulier rondom behandelvoorwaarden. U heeft een verwijsbrief van uw huisarts nodig vóór de start van de behandeling. U kunt die hier uploaden, opsturen of even langsbrengen.

We maken een afspraak

Wanneer we plek hebben nodigen we u uit voor één of twee intakegesprekken. We sturen u hiervoor een email, of nemen telefonisch contact op.

R

Start behandeling

Meestal starten we behandeling snel na de intake. U ontvangt een overzicht met gemaakte afspraken.

Vul onderstaand formulier in als u zich wilt aanmelden

DD slash MM slash JJJJ
Uw adres(Vereist)
Uit uw paspoort, ID-bewijs, rijbewijs, of (voorlopige) verblijfsvergunning. Dit geldt ook voor kinderen (Lees hier meer.)
Identificatie document(Vereist)

Heeft u al met de huisarts overlegd?(Vereist)
U heeft een verwijzing voor
Naam contactpersoon(Vereist)
bij noodgevallen
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
Wilt u onderstaande vragen beantwoorden? Op die manier kunnen wij een betere inschatting maken óf en op welke manier wij een passende behandeling kunnen bieden. Mocht u liever telefonisch overleggen voordat u deze vragen beantwoordt dan horen we dat graag van u.
Is het aangemelde kind afgelopen maand ernstig in de war (psychotisch) geweest?(Vereist)
Mensen met psychose zien, horen, ruiken of denken andere dingen dan anderen.
Zelfmoordpoging(Vereist)
Heeft het aangemelde kind afgelopen half jaar geprobeerd zelfmoord te plegen?
Verslavingen(Vereist)
Staat in de situatie van het aangemelde kind verslaving aan alcohol, drugs, of bijvoorbeeld porno of gokken voorop?
Agressief geweest ?(Vereist)
Is het aangemelde kind het afgelopen jaar agressief geweest naar mensen? Zoals uit de hand gelopen ruzie, agressie tegen kinderen of verzorgers?
Huiselijk geweld(Vereist)
Is het aangemelde kind betrokken/getuige geweest bij huiselijk geweld van ouders of slachtoffer van huiselijk geweld?
Ernstig ondergewicht(Vereist)
Is bij het aangemelde kind sprake van een (ernstig) ondergewicht? *BMI lager dan 17?
Behandeling elders(Vereist)
Is het aangemelde kind al eerder (elders) in behandeling geweest in verband met psychische klachten? Als dit het geval is wilt u dan de hierop betrekking hebbende brieven/formulieren bijvoegen? Op basis hiervan kunnen wij de aanmelding beter screenen en willen we voorkomen dat het aangemelde kind hier op de wachtlijst komt te staan terwijl wij niet de juiste hulp zouden kunnen bieden.
Eerdere dossiers(Vereist)
Bent u er akkoord mee dat we oude dossiers inzien, als dat die er zijn?
Diagnostiek(Vereist)
Is er sprake van een diagnostiekvraag?
Behandeling gezinsleden(Vereist)
Zijn er een of meerdere gezinsleden onder behandeling/aangemeld bij GGZ Veenendaal?
Het kan zijn dat we behandelaren dan met elkaar in contact brengen
Toestemming(Vereist)
Is er toestemming dat behandelaren van de verschillende gezinsleden overleggen, na overleg met betrokken gezinsleden?
Akkoordverklaring(Vereist)
Ik ga er mee akkoord dat de psycholoog die de aanmeldingen doorneemt, de uitvoerend behandelaar en de regiebehandelaar in mijn oude dossier van GGZ Veenendaal mogen kijken, als dat er is.
U kunt die hier uploaden
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 64 MB, Max. aantal bestanden: 5.