Aanmeldformulier

Hoe kunt u zich aanmelden?

w

Verstuur dit formulier

Vul onderstaand formulier in. U wordt daarna doorgeleid naar een tweede formulier rondom behandelvoorwaarden. U heeft een verwijsbrief van uw huisarts nodig vóór de start van de behandeling. U kunt die hier uploaden, opsturen of even langsbrengen.

We maken een afspraak

Wanneer we plek hebben nodigen we u uit voor één of twee intakegesprekken. We sturen u hiervoor een email, of nemen telefonisch contact op.

R

Start behandeling

Meestal starten we behandeling snel na de intake. U ontvangt een overzicht met gemaakte afspraken.

Vul onderstaand formulier in als u zich wilt aanmelden

DD slash MM slash JJJJ
Uw adres(Vereist)
Uit uw paspoort, ID-bewijs, rijbewijs, of (voorlopige) verblijfsvergunning. Dit geldt ook voor kinderen (Lees hier meer.)
Identificatie document(Vereist)

Heeft u al met de huisarts overlegd?(Vereist)
U heeft een verwijzing voor
Naam contactpersoon(Vereist)
bij noodgevallen
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
verplicht vanuit de overheid
Wilt u onderstaande vragen beantwoorden? Op die manier kunnen wij een betere inschatting maken óf en op welke manier wij een passende behandeling kunnen bieden. Mocht u liever telefonisch overleggen voordat u deze vragen beantwoordt dan horen we dat graag van u.
Heeft u de afgelopen maand dingen gezien of gehoord die andere mensen niet hebben waargenomen (psychotisch)?(Vereist)
Mensen met psychose zien, horen, ruiken of denken andere dingen dan anderen.
Zelfmoordpoging(Vereist)
Heeft u de afgelopen maand geprobeerd zelfmoord te plegen?
Verslavingen(Vereist)
Staat in uw situatie verslaving aan alcohol, drugs, of bijvoorbeeld porno of gokken voorop?
Bent u het afgelopen JAAR agressief geweest naar mensen?(Vereist)
Zoals uit de hand gelopen ruzie, mishandeling van een partner of agressie tegen kinderen.
Akkoordverklaring(Vereist)
Ik ga er mee akkoord dat de psycholoog die de aanmeldingen doorneemt, de uitvoerend behandelaar en de regiebehandelaar in mijn oude dossier van GGZ Veenendaal mogen kijken, als dat er is.
U kunt die hier uploaden
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 64 MB, Max. aantal bestanden: 5.