Logo
Logo

Aanmeldformulier

 

Gebruik onderstaand formulier om u aan te melden. Om in behandeling te komen heeft u een verwijzing van de huisarts nodig. Verstuur of breng uw verwijsbrief langs, of vraag de huisarts dit te doen. Dan verloopt de aanmelding sneller!
Let op. Kijk hier naar eventuele wachttijd. Als wij een wachtlijst hebben kunt u ook kiezen voor behandeling elders. Bel daarvoor uw verzekering.

Uw achternaam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

dhrmevr

Uw geboortedatum (verplicht)

Uw telefoonnummer (verplicht)

Eventuele tweede nummer

Uw email adres (verplicht)

Straat en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

BSN/SOFI nummer (verplicht)

Uw huisarts

Ik heb al met de huisarts overlegd
janee

Ik heb een verwijzing voor
generalistische basis GGZspecialistische GGZ (psychotherapie)weet ik niet

Naam van uw zorgverzekering (verplicht)

Uw polisnummer/verzekeringsnummer (verplicht)

Naam contactpersoon (in geval van nood) (verplicht)

Telefoon contactpersoon (verplicht)

Leefsituatie (verplicht)

Opleidingsniveau (verplicht)

Uw geboorteland (verplicht)

Geboorteland vader (verplicht)

Geboorteland moeder (verplicht)


Controleer a.u.b. uw gegevens voordat u ze verstuurt. Wanneer u binnen een week niet van ons gehoord heeft, bel ons dan even. Wellicht is er wat fout gegaan.

De contactpersoon is iemand die we kunnen bellen wanneer we met u geen contact kunnen krijgen, of wanneer er een incident zou zijn.

We zijn door de overheid verplicht deze gegevens te verzamelen.

Met het versturen van deze informatie gaat u akkoord met de manier waarop we omgaan met uw gegevens, zoals beschreven op de website (knop rechts).