Obsessief compulsieve stoornis

dwanghandelingen en/of -gedachten

Exposure in combinatie met responspreventie dient standaard psychotherapeutische behandeling te zijn bij OCS.
• Inventariseer de obsessies en compulsies. Geef de rationale voor het in stand blijven van de klacht in casu de angstreductie ten gevolge van de uitgevoerde compulsies.
• Start een programma van (bij voorkeur geleidelijke) blootstelling en daaraan gekoppelde volledige responspreventie in een frequentie van een of twee maal per week.
• Laat de patiënt tussen de afspraken door thuis zelf oefenen.
• Sluit af met een terugvalpreventieprogramma.

Bij een exposure behandeling is het de bedoeling dat de cliënt wordt blootgesteld (exposure) aan de (doorgaans door hem vermeden) stimuli die zijn obsessies triggeren  alsmede zijn neiging tot het uitvoeren van neutraliserende dwanghandelingen en rituelen. Hierbij wordt hij tegelijkertijd verhinderd om deze uit te voeren (responspreventie). Zo zal bijvoorbeeld iemand met smetvrees een deurknop of een trapleuning moeten aanraken (exposure), zonder vervolgens zijn handen te wassen (responspreventie). De patiënt leert ervaren dat de spanning en angst op den duur dalen zonder dat hij zijn dwanghandelingen en rituelen hoeft uit te voeren.

Cognitieve therapie is de tweede keuze in de psychologische behandeling voor patiënten met OCS. Dit betekent dat wanneer exposure met responspreventie onvoldoende werkt we CGT toevoegen.

Medicatie

Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) en het tricyclische antidepressivum clomipramine
Doseringen van SSRI’s gebruikt in de onderzoeken zijn hoger bij OCS dan gebruikt bij de andere angststoornissen of depressie.
De SSRI’s dienen gedurende 5 weken laag te worden gedoseerd. Bij non-respons en goede tolerantie dient de dosering daarna stapsgewijs te worden verhoogd tot de adequate/maximale dosering. De meeste studies naar SSRI’s raden een maximale getolereerde dosis voor tenminste 12 weken aan.

Stepped-care model obsessieve compulsieve stoornis

1. Altijd wordt gestart met de basisinterventie psycho-educatie
2. Indien er sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt de voorkeur gegeven aan een behandeling met antidepressiva.
   Indien er geen sprake is van een ernstige co-morbide depressieve stoornis, wordt in overleg met patiënt gekozen voor psychotherapie of farmacotherapie, waarbij er voorkeur bestaat voor een psychologische behandeling.
3. Indien gekozen wordt voor psychotherapeutische behandeling wordt gestart met exposure in vivo met responspreventie gedurende gemiddeld 20 zittingen.
4. Indien geen herstel optreedt, kan de behandeling worden verlengd met cognitieve therapie gedurende 20 weken.
5. Bij geen of partieel herstel kan medicatie overwogen worden.
6. Indien gekozen is voor farmacotherapie wordt gestart met een van de SSRI’s.
7. Indien na 12 weken (inclusief verhogen van de dosering) geen herstel optreedt, wordt gestart met een
   van de andere SSRI’s,
8. Indien na 12 weken wederom geen herstel optreedt, kan het SSRI worden gecombineerd met een antipsychoticum.
9. Indien na 12 weken geen herstel optreedt wordt op clomipramine overgegaan (of eventueel venlafaxine bij contra-indicaties voor het toepassen van clomipramine).
10. Indien na 12 weken wederom geen herstel optreedt, kan clomipramine worden gecombineerd met een antipsychoticum.
11. Bij geen herstel wordt overgegaan op psychotherapie. Bij partieel herstel wordt psychotherapie toegevoegd (als dat niet eerder toegepast is).
12. Bij herstel wordt terugvalpreventie gegeven, wordt de psychotherapie afgesloten en wordt aandacht gegeven aan reïntegratie. Medicatie wordt minimaal één jaar voortgezet en daarna uitgeslopen met terugvalpreventie. Bij terugval de medicatie herstarten en langer continueren.
13. Wanneer na alle behandelstappen geen herstel optreedt, wordt een second opinion gevraagd aan een specialist. Deze second opinion kan desgewenst ook eerder in het algoritme worden geregeld.
14. Wanneer er na de second opinion toch sprake blijkt te zijn van een obsessieve compulsieve stoornis wordt de behandeling geïntensiveerd (dagbehandeling of klinische behandeling).
15. Bij ernstige, therapieresistente OCS kan Deep Brain Stimulation (DBS) of psychochirurgie worden overwogen.
16. Bij onvoldoende effect wordt het handicapmodel toegepast.